Џебен водич – Нега на возрасни и деца – жртви на силување

Центарот за упатување на жртви на силување е место за упатување на жртвите кои ќе пријават или ќе бидат пријавени и каде што ќе може да се извршат сите потребни здравствени, психосоцијални и правно–безбедносни процедури на едно место, во сигурна и доверлива средина, во согласност со препораките на сите меѓународни релевантни институции и Стандардната оперативна процедура за постапување во центрите.
Водичот кој ви е на располагање е наменет за здравствени работици, даватели на услуги на жртвите на силување, со цел да се испорача едноставен, високо-квалитетен и ефикасен одговор на потребите на жртвите на сексуално насилство.

ЏЕБЕН ВОДИЧ НЕГА НА ВОЗРАСНИ И ДЕЦА – ЖРТВИ НА СИЛУВАЊЕ
ЛИСТА ЗА ПРОВЕРКА

Лицата кои имаат сознание за силување имаат обврска да го пријават случајот во службите на МВР – полиција и во Центрите за социјална работа (ова постапување е обврзувачко, додека легислативата не се усогласи со Истанбулската конвенција).
Покажете почит и емпатија кон жртвите, постапувајте професионално и одговорно!
Совесно и професионално евидентирајте го и документирајте го случајот.
Информирајте, земете детална анамнеза кога е целиот тим во состав за да се избегне ревиктимизација.
Подгответе ја жртвата за преглед. Информираната согласност е предуслов за преглед и третман (освен во случаи предвидени со Законот за права на пациентите).

МУЛТИСЕКТОРСКИ ОДГОВОР
Координација на тим во состав: здравство (специјалист по гинекологија и акушерство и здравствени соработници), МВР – полиција, Јавно обвинителство, ЈУМ Меѓуопштински центар за социјална работа, Институт за судска медицина.
‣ Полицијата се известува на 192. Следува координација со надлежни инспектори
и со јавен обвинител.
Месно надлежен ЈУМ ЦСР се известува на телефоните:
‣ ЈУ Меѓуопштински центар за социјална работа Скопје: 02/3 297-700; 02/3 297-703;
072/577- 969
‣ Специјализиран тим за постапување по итни предмети од ранливи категории –
078/230-943; 076/381-762
‣ ЈУМ ЦСР Скопје: 078 230 943;076 381 762
‣ ЈУ Меѓуопштински центар за социјална работа Тетово: 044/331-575; 070/209-028
‣ ЈУ Меѓуопштински центар за социјална работа Куманово: 031/438-160; 076/299-464
За собирање форензички докази се контактира лекар по судска медицина.
За услугите за превенција на ХИВ (ПЕП), превенција на тетанус и хепатитис Б се препорачува консултација со специјалист инфектолог.

НЕГА НА ЖЕНИ И МАЖИ ПО СИЛУВАЊЕ – ЛИСТА ЗА ПРОВЕРКА
Клиничкиот третман на жртвите на силување (преживеаните) вклучува:

Објаснете ѝ го процесот на жртвата, нагласувајќи ја доверливоста и потребата од
согласност.
Земете детална историја, разговарајте со сочувство.
Направете физички и генитален преглед; документирајте ги сите наоди.
Третирајте ги раните и, доколку е индицирано, дадете имунизација против тетанус.
Соберете релевантни форензички докази.
Понудете профилакса и третман:
‣ Превенција и третман на сексуално преносливи инфекции (СПИ).
‣ Постекспозициона профилакса (ПЕП) на ХИВ-инфекција.
‣ Понудете итна контрацепција (ИК) за жени ако силувањето се случило во
изминатите 5 дена.
‣ Понудете орални контрацептивни таблети, или вметнување интраутерина
влошка (спирала).
Објаснете ги опциите за доброволно советување и тестирање (ДСТ).
Дајте ја првата доза од вакцината против хепатитис Б, доколку е достапна.
Упатете на расположливи психосоцијални и услуги за заштита.
Закажете последователна посета и на жртвата издајте ѝ медицинска потврда.
Ако настанала бременост, разговарајте за опциите за прекин на бременост.

А. Превенција и третман на СПИ кај возрасни
Забелешка: Ова се примери на третман за СПИ, но постојат и други опции.
Кога ситуацијата ќе се стабилизира, прилагодете се на локалните протоколи.

СПИ	Третман
Гонореја	cefixime 400 mg орално, единечна доза или ceftriaxon 125 mg интрамускулно, единечна доза.
Хламидијална инфекција	azithromycin 1 g орално, во единечна доза. Овој антибиотик е делотворен и против инкубација на сифилис (во рок од 30 дена од изложувањето), или doxycycline 100 mg орално, 2 пати на ден во тек на 7 дена (контраиндициран во бременост).
Хламидијална инфекција кај трудница	azithromycin 1 g орално, во единечна доза. Овој антибиотик е делотворен и против инкубација на сифилис (во рок од 30 дена од изложувањето), или erythromycin 500 mg орално, 4 пати на ден во тек на 7 дена, или amoxicillin 500 mg орално, 3 пати на ден во тек на 7 дена
Сифилис	Benzathine benzylpenicillin* 2,4 милиони ИЕ, интрамускулно, само еднаш (дајте како две инјекции на посебни места), или azithromycin 2 g орално како единечна доза за третман на примарен, секундарен, и ран латентен сифилис со траење < 2 години. (Овој антибиотик е исто така активен против хламидијални инфекции.)
Сифилис, пациенти алергични на пеницилин	azithromycin 2 g орално како единечна доза за третман на примарен секундарен и ран латентен сифилис со времетраење од < 2 години, или doxycycline 100 mg орално 2 пати на ден во тек на 14 дена (контраиндициран во бременост). Аzithromycin и doxycycline се исто така активни против хламидијални инфекции.
Сифилис кај бремени жени алергични на пеницилин	azithromycin 2 g орално како единечна доза (за третман на примарен, секундарен и ран латентен сифилис со времетраење од < 2 години), или erythromycin 500 mg орално, 4 пати на ден во тек на 14 дена . Azithromycin и erythromycin** се исто така активни против хламидијалните инфекции.
Трихомонијаза	metronidazole 2 g орално како единечна доза, или tinidazole 2 g орално како единечна доза, или metronidazole 400, или 500 mg орално, 2 пати на ден во тек на 7 дена. Избегнувајте metronidazole и tinidazole во првиот триместар од бременоста.

*Забелешка: benzathine benzylpenicillin може да се изостави ако претпоставениот режим на
третман вклучува azithromycin, кој е ефикасен против инкубација на сифилис, освен ако не
е докажана резистентност.
Обезбедете го најлесниот и најкус можен третман со достапните лекови. Ако трихомонијазата
е распространета во вашата земја/регион, вклучете ја во третманот.
Пример:
Претпоставен третман за гонореја, сифилис и хламидијална инфекција кај жена која не е бремена и не е алергична на пеницилин:
cefixime 400 mg орално + azithromycin 1 g орално
или
ciprofloxacin 500 mg орално + benzathine benzylpenicillin 2,4 милиони ИЕ
интрамускулно + doxycycline 100 mg орално, 2 пати на ден во тек на 7 дена.

Б. Постекспозициона профилакса (ПЕП) на ХИВ-инфекција
Мора да се започне во рок од 72 часа по силувањето.
За адолесценти > 40 kg и возрасни, вклучително и бремени жени и доилки

Третман	Препишете	Снабденост за 28 дена
Комбинирана таблета која содржи Zidovudine (300 mg) и Lamuvidine (150 mg)	1 таблета 2 пати/ден	60 таблети
или	или	или
Zidovudine (ZDV/AZT) таблета од 300 mg	1 таблета 2 пати/ден	60 таблети
плус	плус	плус
Lamuvidine (3TC) таблета од 150 mg	1 таблета 2 пати/ден	60 таблети

В. Итна контрацепција (ИК)
ИК може безбедно да користи секоја жена или девојка, дури и кога бременоста не е
со сигурност исклучена.
Две дози таблети за итна контрацепција (ИК) мора да се земат во рок од 5 дена по
несаканиот однос.
Постојат два режими за итна контрацепција:

Режим само со levonorgestrel: 1,5 mg levonorgestrel во единечна доза
(ова е препорачан режим; тој е поефикасен и има помалку несакани ефекти),
или
комбиниран режим estrogen-progestogen (Yuzpe): две дози 100 mg
ethinylestradiol, плус 0,5 mg levonorgestrel, земени во интервал од 12 часа.

Табела за итна контрацепција (ИК)

Режим	Состав на таблета	Најчести имиња на брендови	Прва доза број на таблети	Втора доза 12 часа подоцна број на таблети
Само levonorgestrel	750 μg	Levonelle, NorLevo, Plan B, Postinor-2, Vikela	2	0
Само levonorgestrel	30 μg	Microlut, Microval, Norgeston	50	0
Само levonorgestrel	37,5 μg	Ovrette	40	0
Комбиниран	EE 50 μg + LNG250 μg или EE 50 μg + NG 500 μg	Eugynon 50, Fertilan, Neogynon, Noral, Nordiol, Ovidon, Ovral, Ovran, Tetragynon/PC-4, Preven, E-Gen-C, Neo- Primovlar 4	2	2
Комбиниран	EE 30 μg + LNG150 μg или EE 30 μg + NG 300 μg	Lo/Femenal, Microgynon, Nordete, Ovral L, Rigevidon	4	4

НЕГА НА ДЕЦА ПО СИЛУВАЊЕ ПОМЛАДИ ОД 12 ГОДИНИ, ИЛИ СО ТЕЖИНА ПОМАЛА ОД 45 КГ
-ЛИСТА ЗА ПРОВЕРКА
Клиничкиот третман на жртвите на силување (преживеаните) вклучува:

Разговорот треба да се изврши во посебна, добро осветлена и чиста просторија,
во присуство на давател на услуги од ист пол. На жртвата објаснете ѝ го процесот,
почитувајќи ја доверливоста и потребата за согласност.
Земете детална историја, разговарајте со сочувство.
Направете физички и генитален преглед; документирајте ги сите наоди.
Соберете релевантни форензички докази.
Понудете профилакса и третман:
‣ Превенција и третман на сексуално преносливи инфекции (СПИ).
Третирајте ги раните и, доколку е индицирано, дајте имунизација против тетанус.
‣ Постекспозициона профилакса на ХИВ-инфекција (ПЕП).
‣ Понудете итна контрацепција (ИК) за девојчиња ако силувањето се случило во
изминатите 5 дена.
6.Објаснете ги опциите за доброволно советување и тестирање (ДСТ).
Дајте прва доза од вакцината против хепатитис Б, доколку е достапна.
Упатете на расположливи психосоцијални и услуги за заштита.
Закажете последователна посета и дајте ѝ медицинска потврда на жртвата.
(преживеаниот).
Ако настанала бременост, разговарајте за опциите за прекин на бременоста.
(Во Република Северна Македонија, Законот за прекин на бременост, Службен весник на Република
Северна Македонија бр.101/2019 го регулира прекинот на бременост и кај малолетнички, како и
околноста, кога бременоста настанала како резултат на силување).

А. Превенција и третман на СПИ кај децата
СЗО препорачани третмани за СПИ за деца и адолесценти (може да се користи и за
претпоставен третман).

СПИ	Тежина или возраст	Третман
Гонореја	<45 kg	ceftriaxone 125 mg интрамускулно, единечна доза или spectinomycin 40 mg/kg телесна тежина, интрамускулно (до максимум 2 g), единечна доза или (ако > 6 месеци) cefixime 8 mg/kg телесна тежина орално, единечна доза
Гонореја	<45 kg	Третирајте според протоколот за возрасни.
Хламидија	<45 kg	azithromycin 20 mg/kg орално, единечна доза или erythromycin 50 mg/kg телесна тежина дневно, орално (до максимум 2 g), поделено во 4 дози, во тек на 7 дена
Хламидија	>12 години	Третирајте според протоколот за возрасни.
Хламидија	<45 kg но и <12 години	erythromycin 500 mg орално, 4 пати на ден во тек на 7 дена или azithromycin 1 g орално, единечна доза
Сифилис		*benzathine penicillin 50 000 ИЕ/kg IM (до максимум 2,4 милиони ИЕ), единечна доза
Пациенти со сифилис алергични на пеницилин	>12 години	erythromycin 50 mg/kg телесна тежина дневно, орално (до максимум 2 g), поделено во 4 дози, во тек на 14 дена
Трихомонијаза	>12 години	metronidazol 5 mg/kg телесна тежина орално, 3 пати на ден во тек на 7 дена
Трихомонијаза	>12 години	Третирајте според протоколот за возрасни.

Б. Постекспозициона профилакса (ПЕП) на ХИВ-инфекција
Мора да се започне во рок од 72 часа по силувањето.

Тежина или возраст	Третман	Препишете	Снабденост за 28 дена
<12 години или 5-9 кг	Zidovudine (ZDV/ AZT) сируп* 10 mg/ml плус Lamivudine (3 TC) сируп 10 mg/ml	7,5 ml 2 пати на ден плус 2,5 ml 2 пати на ден	= 420 ml (i.e. 5 шишиња од 100 ml, или 3 шишиња од 200 ml) плус = 140 ml (i.е. 2 шишиња од 100 ml или 1 шише од 200 ml)
10 -15 кг	Zidovudine (ZDV/ AZT) капсула од 100 mg плус Lamivudine (3 TC) таблета од 150 mg	1 капсула 3 пати на ден плус ½ таблета 2 пати на ден	90 капсули плус 30 таблети
20-39 кг	Zidovudine (ZDV/ AZT) капсула од 100 mg плус Lamivudine (3 TC) таблета од 150 mg	2 капсули 3 пати на ден плус 1 таблета 2 пати на ден	120 капсули плус 60 таблети

В. Итна контрацепција (ИК)
Забелешка: Можно е девојчињата да имаат овулација и пред првата менструација (менарха). И ним, исто како и на девојките кои имаат менструација, треба да им се даде итна контрацепција. Погледнете го протоколот за ИК за возрасни.

Прилагодено од Post-Rape Care for Adults and Children Pocket Guide, според PATH from (WHO, UNHCR) recommendation in Clinical Management of Rape Survivors.

Центрите за жртви на силување се наоѓаат во ЈЗУ УК Гинекологија и акушерство – Скопје, Општа болница – Куманово и Клиничка болница – Тетово.

Овој водич е изработен со поддршка на УНФПА, Фонд за население на Обединетите нации.